Zgłoszenie online

Adres e-mail*

1. Ocena nasilenia objawów depresji

Na wstępie, chcielibyśmy poznać Twoje aktualne nasilenie objawów chorobowych. Prosimy Cię o wypełnienie poniższego formularza. Przy każdej literze należy udzielić jednej z czterech możliwych odpowiedzi, która w najlepszy sposób opisuje Twoje aktualne samopoczucie.

A* Nie jestem smutny ani przygnębiony Odczuwam często smutek i przygnębienie Przeżywam stale smutek i przygnębienie, nie mogę uwolnić się od tych przeżyć Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania

B* Nie przejmuję się zbytnio przyszłością Często martwię się o przyszłość Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni

C* Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań Sądzę, że czynię więcej zaniedbań niż inniSądzę, że czynię więcej zaniedbań niż inni Kiedy spoglądam na to co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle

D* To co robię sprawia mi przyjemność Nie cieszy mnie to co robię Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności i wszystko mnie nuży

E* Nie czuję się winny ani wobec siebie ani wobec innych Dość często miewam wyrzuty sumienia Czuję często, że zawiniłem Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności i wszystko mnie nuży

F* Sądzę, że nie zasługuję na karę Sądzę, że zasługuję na karę Spodziewam się ukarania Wiem, że jestem karany (lub ukarany)

G* Jestem z siebie zadowolony Nie jestem z siebie zadowolony Czuję do siebie niechęć Nienawidzę siebie

H* Nie czuję się gorszy od innych ludzi Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy Stale potępiam siebie za popełnione błędy Winię siebie za wszystko zło, które istnieje

I* Nie myślę o odebraniu sobie życia Myślę o samobójstwie, ale nie mógłbym tego dokonać Pragnę odebrać sobie życie Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność

J* Nie płaczę częściej niż zwykle Płaczę częściej niż dawniej Ciągle chce mi się płakać Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie

K* Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej Jestem stale rozdrażniony Wszystko to, co dawniej mnie denerwowało, teraz nic mnie nie obchodzi

L* Ludzie interesują mnie jak dawniej. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej Utraciłem większość zainteresowania innymi ludźmi Utraciłem wszelkie zainteresowanie innymi ludźmi

M* Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji Mam duże trudności z podjęciem decyzji Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji

N* Sądzę, że wyglądam nie gorzej niż dawniej Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie Czuję, że wyglądam coraz gorzej Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco

O* Mogę pracować jak dawniej Z trudem rozpoczynam każdą czynność Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do robienia czegokolwiek Nie jestem w stanie nic robić

P* Sypiam dobrze, jak zwykle Sypiam gorzej niż dawniej Rano budzę się 1-2 godziny wcześniej i trudno mi jest ponownie usnąć Budzę się kilka godzin za wcześnie i nie mogę ponownie usnąć

Q* Nie męczę się bardziej niż dawniej Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio Męczę się wszystkim co robię Jestem zbyt zmęczony aby cokolwiek robić

R* Mam apetyt nie gorszy niż dawniej Mam trochę gorszy apetyt Apetyt mam wyraźnie gorszy Nie mam w ogóle apetytu

S* Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca) Straciłem na wadze więcej niż 2 kg Straciłem na wadze więcej niż 4 kg Straciłem na wadze więcej niż 6 kg

T* Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcia, bóle Stan mego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę Bardzo martwię się o swoje zdrowie, nie mogę o niczym innym myśleć

U* Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom Jestem mniej zainteresowany sprawami płci (seksu) Problemy płciowe wyraźnie mnie nie interesują Utraciłem wszelkie zainteresowanie sprawami seksualnymi

Zgłoszenie online

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

1. Ocena nasilenia objawów depresji

2. Dane socjodemograficzne

Dziękujemy za wypełnienie poniższego formularza. Skontaktujemy się z Tobą.

Menu